耐药时代的泌尿系统感染管理：求解十种抗菌药物应用现状

在临床不常见的感染者类改进型里面，泌尿系感染者排名榜第四，发生叛将分之一占 12.9%。泌尿系感染者都是局限于下尿路，包含间歇性、尿道炎，但也则会引致此前列腺炎和大肠盂大肠炎。外周感染者以感染者除此以外划分为社区能避免和该医院能避免，二者的主要致病变形虫之外为革兰形容词杆变形虫。但随着青霉素物变形虫时期的预示，革兰形容词杆变形虫青霉素物导致，十分多是含 AmpC 酵素和含 ESBL 酵素的肠杆变形虫亚科酵母变形虫，含氢青霉烯酵素的肠杆变形虫亚科酵母变形虫（CRE），以及多重青霉素物（MDR）的红冠；也单胞变形虫，为泌尿系感染者的低浓度类固醇物必需助长瓶颈。

2016 年 10 月，Mazen S Bader 等在 Postgraduate Medicine 登载综述指出，青霉素物环境污染下更所需加强对病人感染者躯干全面治疗分析，必需不合理的给类固醇浓度，给类固醇除此以外和抗感染者低浓度。

给类固醇此前所需提出批评和妥善解决七个问题

1. 病人确实发生了泌尿系感染者？

2. 依据累及的器官，感染者躯干为上尿路还是下尿路？

3. 感染者确实预示泌尿生殖道的结构或功能异不常，该泌尿系感染者为不相符性还是非不相符性？

4. 为了制定更不合理的初始亚科学知识服类固醇解决方案，判断感染者的导致程度如何？

5. 病人确实具有感染者青霉素物变形虫的效用回避？

6. 依据导致程度，病人理应在急诊还是中风低浓度？

7. 技术手段检查对治疗和低浓度的内涵有哪些？

验证低浓度必需的十种类固醇物

一致治疗之后再透过在在抗变形虫类固醇物亚科学知识低浓度。非不相符性间歇性初始亚科学知识低浓度通不常必需窄对光抗变形虫类固醇物，而急性大肠盂大肠炎则通不常改用广对光抗变形虫类固醇物作为在在亚科学知识低浓度必需，一旦获得要能低浓度病原变形虫后再启用逐阶梯低浓度解决方案。

泌尿系感染者的抗变形虫类固醇物必需所需以下几点回避，包含抗变形虫对光、当地酵母变形虫青霉素物时局、更名疾病（如黄疸不全、大肠功能不全）、类固醇物过敏近代史，近期抗变形虫类固醇物的暴露近代史、抗变形虫类固醇物的安全性以及在尿液里面的分布浓度。

急诊泌尿系感染者病人的主要致病变形虫为肠胃埃希变形虫（64.9%），白血病致病变形虫（10.1%），奇特变形杆变形虫（5%），粪肠球变形虫（4.1%）和红冠；也单胞变形虫（2.7%）。而中风病人所检出致病变形虫和占比则会有一定差别，主要包含肠胃埃希变形虫（48.9%），肠球变形虫旧称（18%），白血病致病变形虫（14.5%），红冠；也单胞变形虫（9.6%），奇特变形杆变形虫（6.4%），阴沟肠杆变形虫（4.6%），含酸致病变形虫（2.5%）和其他如弗氏甘油杆变形虫、亚科泽氏甘油杆变形虫、含气肠杆变形虫、摩根变形虫、粘质沙雷变形虫等。

据报道，低浓度此前了解病人既往泌尿系感染者的一致致病变形虫及青霉素物性可使初始抗变形虫类固醇物必需准确叛将由 32% 提很低至 76%。此外，一旦酵母变形虫培养和类固醇敏检验结果可行时，理应早日缩小初始亚科学知识低浓度解决方案。广对光抗变形虫类固醇物所助长的青霉素物变形虫必需压力，对青霉素物变形虫新再次出现是一个很不可忽视角色。据报道，分之一 25%～42% 的男士急性间歇性病人可以衰老，在很难经过不合理低浓度的病人里面，差不多分之一 2% 非不相符性急性间歇性病人则会进展为大肠盂大肠炎，这预示着下尿路感染者通不常HRS较好。

呋喃妥因

呋喃妥因始终保证着在非不相符性间歇性亚科学知识低浓度里面的中路权势。来自澳大利亚 2003～2012 年的样本说明了，急诊男士病人里面肠胃埃希变形虫对呋喃妥因的的青霉素物性仅为 0.9%。但随着含 ESBL 病原变形虫的增高，中风病人里面呋喃妥因的青霉素物叛将在增高。渥太华 2007～2013 年的样本说明了，泌尿系感染者里面分开的含 ESBL 肠胃埃希变形虫对呋喃妥因的寻不常性由 91% 下逐至 83%，而阴沟肠杆变形虫、含气肠杆变形虫、白血病致病变形虫和沙雷变形虫旧称对呋喃妥因的青霉素物叛将很低达 20%-30%。含生青霉素物的主要回避包含男性、该医院能避免感染者、对本品抗变形虫类固醇物青霉素物如环丙沙星、以及酵母变形虫含 ESBL 酵素等。

磷霉素

目此前有少数发达国家在理运用于磷霉素，市售剂改进型包含本品磷霉素三丁胺醇注射用磷霉素二磷。对于男士急性非不相符性间歇性，首选低浓度解决方案是本品单剂磷霉素三丁胺醇凝 3 g。泌尿道病原变形虫对磷霉素的寻不常性相对于稳定。来自渥太华 2010～2013 年的样本说明了，泌尿道分开的 868 实有肠胃埃希变形虫里面有 99.4% 的变形虫株对磷霉素寻不常。即便对于包含含 ESBL 酵母变形虫在内该医院能避免 MDR 酵母变形虫，仍有 94.5% 变形虫株对磷霉素寻不常。来自渥太华 2007～2013 年的样本说明了，分之一有 95% 的含 ESBL 肠胃埃希变形虫和 97% 的含 AmpC 酵素肠胃埃希变形虫对磷霉素寻不常。与氢青霉烯类抗生素相对于于，磷霉素对于青霉素物肠杆变形虫亚科酵母变形虫，十分多是含 ESBL 的肠胃埃希变形虫，子系统性十分，并且生产成本相对于高。

当然，仍有少数东部共存磷霉素青霉素物增高趋向。澳大利亚波士顿 2010 年 1 月～2013 年 6 月 报道辨识，204 株泌尿道分开 MDR 形容词杆变形虫里面，磷霉素青霉素物叛将为 19.9%，而含 ESBL 白血病致病变形虫对磷霉素青霉素物叛将很低达 32%。磷霉素青霉素物与 ESBL 酵素无关，其里面与含 ESBL 肠胃埃希变形虫无关的两种 ESBL 酵素分别是 CTX-M-15 和 O25b/phylogroup B2。

丙氧苄乙酰-光气丙噁唑（TMP/SMZ）

随着酵母变形虫青霉素物性增高，许多发达国家以后将 TMP/SMZ 作为急诊非不相符性间歇性，不相符性泌尿系感染者和急性大肠盂大肠炎的中路亚科学知识低浓度类固醇物。澳大利亚 2003～2012 年急诊刚出**士泌尿系感染者病人里面，肠胃埃希变形虫对 TMP/SMZ 的青霉素物叛将很低达 17.2%～22.2%。即便在 TMP/SMZ 青霉素物叛将低于 20% 的东部，如果病人近期有 TMP/SMZ 或环丙沙星的暴露近代史，既往发生过含 ESBL 肠胃埃希氏变形虫感染者，或者近期旅行到过 TMP/SMZ 青霉素物叛将高的东部，该病人不用再将 TMP/SMZ 作为亚科学知识低浓度解决方案。目此前含 ESBL 的肠胃埃希变形虫和白血病致病变形虫对 TMP/SMZ 的青霉素物叛将多于 66%，含 AmpC 酵素的肠胃埃希变形虫对 TMP/SMZ 的青霉素物叛将很低达 35%～40%，因此仅在类固醇敏结果提示寻不常时才能理运用于 TMP/SMZ。

苯氯苯

苯氯苯类类固醇物（诺苯沙星、环丙沙星和左方氧苯沙星）是低浓度非不相符性间歇性的二线低浓度类固醇物，当青霉素物叛将低于 10% 时，也可作为不相符性泌尿系感染者和大肠盂大肠炎低浓度的必需之一。但对于泌尿道的致病变形虫，无论是社区还是该医院，苯氯苯类类固醇物的青霉素物性之外呈现下逐趋向。澳大利亚 2003～2012 年急诊刚出**士泌尿系感染者总和发现，肠胃埃希变形虫对于环丙沙星的青霉素物性从 3.6% 下逐至 11.8%。而中风病人的泌尿系感染者里面，肠胃埃希变形虫和红冠；也单胞变形虫对氯苯类类固醇物的青霉素物叛将分别是 34.5% 和 34%，北美中风病人里面，差不多 7% 的含 ESBL 的肠胃埃希变形虫和 18% 的含 ESBL 的红冠；也单胞变形虫对环丙沙星寻不常。使苯氯苯类类固醇物青霉素物叛将增高的影响回避包含致病变形虫含 ESBL 酵素十分多是 CTX-M-15 改进型，尿路置管，院内感染者，居住于护理部门，老龄化，刚出**性，有泌尿系感染者病近代史，既往有 TMP/SMZ、丙硝唑和苯氯苯类类固醇物暴露近代史等。

唑变形虫素

从北美的样本分析样本分析，唑曲松对都是数尿路感染者致病变形虫寻不常，因此可作为适合于泌尿系感染者和急性大肠盂大肠炎初始亚科学知识低浓度必需类固醇物。但来自长期护理部门的病人，对于含 AmpC 酵素和含 ESBL 酵素酵母变形虫，唑曲松具有高的青霉素物叛将，理应慎理运用于于该医院能避免泌尿系感染者亚科学知识低浓度，十分多是对于病情较重的大肠盂大肠炎或有青霉素物变形虫感染者效用的病人。

唑他乙酰具有和唑曲松类似于的抗变形虫活性，十分多是针对；也单胞变形虫旧称，因此可以被可作不相符性泌尿系感染者或急性大肠盂大肠炎的亚科学知识低浓度类固醇物。

唑足总杯足总杯乙酰与唑他乙酰的抗变形虫活性类似于，但对 AmpC 酵素的水解作用相对于稳定，分之一有 96.6% 的含 AmpC 酵素肠胃埃希变形虫对唑足总杯足总杯乙酰寻不常，因此可可作这类病原变形虫常因适合于泌尿系感染者或大肠盂大肠炎的低浓度必需。为了达到最大者的抗变形虫活性，酵母变形虫 MIC 为 4～8 μg/mL 时，唑足总杯足总杯乙酰所需得不到高浓度（2 g，q12 h 或 1～2 g，q8 h）。由于唑足总杯足总杯乙酰可以快速被种系统为 CTX-M-10 和 TEM-10 的 ESBL 酵素水解，含 ESBL 酵素的肠胃埃希变形虫和含 ESBL 酵素白血病致病变形虫对唑足总杯足总杯乙酰的寻不常叛将仅为 53% 和 58%，因此唑足总杯足总杯乙酰以后亚科学知识理运用于于含 ESBL 酵素的酵母变形虫感染者，十分多是对于危重病人或酵母变形虫 MIC 多于 2 μg/mL 时。

当病人类固醇物必需考虑到或很难可替代类固醇物时，FDA 引荐用唑他乙酰-阿维兰达复合本品低浓度包含大肠盂大肠炎在内的不相符性泌尿系感染者。阿维兰达是一种新改进型二氮杂快速路辛烷生物碱，与经典的β葡聚糖抑本品不同，它不旧称于β葡聚糖类类固醇物，但对 A 类酵素（如 SHV、TEM、CTX-M 和 KPC)，C 类酵素（如 AmpC、FOX、CMY-2 和 AAC-1），D 类酵素（如 OXA-48）之外有较好的抗变形虫活性。因此，阿维兰达可适当提很低唑他乙酰对含 AmpC 酵素和 ESBL 酵素的肠杆变形虫亚科酵母变形虫、唑他乙酰青霉素物的阴沟肠杆变形虫、含 KPC 酵素的白血病致病变形虫以及多重青霉素物红冠；也单胞变形虫活性。

β葡聚糖类/β葡聚糖酵素抑本品

除非类固醇敏提示寻不常，否则阿莫西林和氨苄西林理应避免作为泌尿系感染者的亚科学知识服类固醇。急诊刚出**士非不相符性间歇性病人肠胃埃希变形虫对氨苄西林的青霉素物叛将很低达 41%，肠胃埃希变形虫、白血病致病变形虫和奇特变形杆变形虫对阿莫西林克拉维酸钾的青霉素物叛将大致相同 3.9%、3.1% 和 0.8%。尽管阿莫西林克拉维酸钾是泌尿系感染者的二线低浓度类固醇物，但由于肠胃埃希变形虫对 TMP/SMZ 和苯氯苯的青霉素物叛将呈下逐趋向，也逐渐成为间歇性低浓度的除此以外类固醇物。2014 年，欧洲抗微生物类固醇物寻不常性检验委员则会引入非不相符性泌尿系感染者低浓度里面阿莫西林克拉维酸的类固醇敏折点为 ≤ 32 μg/mL，这断言了与环丙沙星相对于于，阿莫西林克拉维酸钾在低浓度急性非不相符性间歇性里面失败叛将也在增高。

哌拉西林他唑兰达是一种广对光抗变形虫类固醇物，对肠杆变形虫亚科酵母变形虫和；也单胞变形虫旧称之外有较好的抗变形虫活性。是里面重度不相符性泌尿系感染者和该医院能避免泌尿系感染者亚科学知识低浓度必需之一。

β葡聚糖/β葡聚糖酵素抑本品（BLBLIs）（阿莫西林克拉维酸钾，哌拉西林他唑兰达，氨苄西林舒兰达，唑哌酮舒兰达和替卡西林克拉维酸）在低浓度含 ESBL 酵素酵母变形虫感染者里面共存争议。渥太华 2007~2013 年体外样本分析辨识，含 ESBL 肠胃埃希变形虫对阿莫西林克拉维酸钾的寻不常叛将为 33%，里面介叛将为 55%。而在北美，多于 80% 的含 ESBL 肠胃埃希变形虫、近 100% 含 ESBL 奇特变形变形虫和 20%-30% 的含 ESBL 白血病致病变形虫对哌拉西林他唑兰达寻不常。

Vardakas 等登载的子系统评论者结果说明了，BLBLIs 与氢青霉烯类抗变形虫活性十分，可以作为含 ESBL 肠杆变形虫十分多是肠胃埃希变形虫的亚科学知识和要能低浓度。而近期的样本分析辨识，氢青霉烯类抗变形虫类固醇物对含 ESBL 酵素的肠杆变形虫亚科酵母变形虫常因变形虫血症（分之一 20% 来源为泌尿系除此以外）解热远胜哌拉西林他唑兰达。可以相符的是，这些青霉素物变形虫可以通过含生 AmpC 酵素、外排阀门、膜孔肽遗漏以及改变青霉素相结合肽靶位等方式增高哌拉西林他唑兰达和阿莫西林克拉维酸的青霉素物性。

总体而言，当一致为寻不常的含 ESBL 肠胃埃希变形虫常因下尿路感染者时，阿莫西林克拉维酸可以作为适当的低浓度类固醇物。当含 ESBL 肠胃埃希变形虫对哌拉西林他唑兰达的 MIC ≤ 16 mg/L 时，十分多是 MIC ≤ 8 mg/L 时可作为轻里面度不相符性尿路感染者的要能低浓度必需。提很低哌拉西林他唑兰达类固醇物浓度或延展输注时间可以构建类固醇代物理结果，提很低病人死亡叛将。但对于里面重度感染者，十分多是 OXA-1/30 酵素无关的肠胃埃希变形虫或白血病致病变形虫无关感染者，则会增高哌拉西林和他唑兰达青霉素物性，理应避免理运用于哌拉西林他唑兰达磷。

氢青霉烯类

无论北美还是欧洲，氢青霉烯类类固醇物（卤代烃培南西司他丁、美罗培南、多利培南和厄他培南）对不含 ESBL 的肠杆变形虫亚科酵母变形虫以及含 ESBL 肠胃埃希变形虫保证着最强的抗变形虫活性。氢青霉烯类类固醇物对绝都是数含 ESBL 酵素酵母变形虫寻不常，不常被引荐作为中路低浓度类固醇物，十分多对于有青霉素物变形虫感染者效用的危心绞痛病人。然而，随着酵母变形虫青霉素物性增高，氢青霉烯类类固醇物对；也单胞变形虫旧称、含 ESBL 的白血病致病氏变形虫及阴沟肠杆变形虫的寻不常性下逐。来自澳大利亚的一项有关红冠；也单胞变形虫青霉素物性样本分析结果辨识，多利培南、卤代烃培南和美罗培南的青霉素物叛将大致相同 11.4%、21.9% 和 15.4%，而来自 ICU 病人分开的红冠；也单胞变形虫青霉素物叛将更很低，对多利培南、卤代烃培南和美罗培南的青霉素物叛将大致相同 14.8%、29.1% 和 20.1%。由于氢青霉烯类类固醇物暴露则会遭受青霉素物酵母变形虫定植或感染者，因此理应完全符合允许该类类固醇物常用，必要时理应停类固醇或逐级常用。

酰甘氨酸类

酰甘氨酸类类固醇物大部分全部经肿瘤消化道，尿类固醇浓度很低，是 FDA 引荐理运用于于泌尿系感染者类固醇物，但受到大肠有毒、耳有毒和酵母变形虫青霉素物性的允许。阿提姆星对许多包含含 ESBL 酵母变形虫，多重青霉素物；也单胞变形虫和弗兰克不旋杆变形虫等青霉素物革兰形容词杆变形虫适当，可以亚科学知识低浓度不相符性尿路感染者和急性大肠盂大肠炎。近期样本分析辨识，那些中风病人泌尿系分开红冠；也单胞变形虫、唑他乙酰不寻不常的红冠；也单胞变形虫、美罗培南不寻不常的红冠；也单胞变形虫和弗兰克不旋杆变形虫依然对阿提姆星寻不常，寻不常叛将大致相同 98%、100%、94% 和 92%。

为了减轻大肠有毒，通不常改用阿提姆星单浓度给类固醇或牵头其他抗变形虫类固醇物（如氨苄西林），并可以作为有青霉素物变形虫感染者效用的不相符性泌尿系感染者和急性大肠盂大肠炎的亚科学知识低浓度类固醇物。而由于青霉素物叛将很低，庆大霉素或妥布霉素不在亚科学知识低浓度必需范围内。此外，随着酵母变形虫青霉素物性下逐趋向，酰甘氨酸类青霉素物的革兰形容词杆变形虫，如院内能避免含 ESBL 肠胃埃希变形虫、含 ESBL 白血病致病变形虫和弗兰克不旋杆变形虫随之再次出现。

多粘变形虫素类

多麦芽糖变形虫素类类固醇物包含多麦芽糖变形虫素 B 和多麦芽糖变形虫素 E，目此前在临床上不常作为低浓度氢青霉烯类青霉素物肠杆变形虫亚科酵母变形虫、多重青霉素物红冠；也单胞变形虫和弗兰克不旋杆变形虫低浓度的最后一道桥头堡。中风病人泌尿系感染者所分开红冠；也单胞变形虫、唑他乙酰不寻不常的红冠；也单胞变形虫、美罗培南不寻不常的红冠；也单胞变形虫和弗兰克不旋杆变形虫对多麦芽糖变形虫素的寻不常叛将大致相同 98%、100%、97% 和 100%。低浓度不相符性泌尿系感染者或急性大肠盂大肠炎通不常改用麦芽糖变形虫素静脉除此以外给类固醇，但当病人大肠功能不前速，不用改用静脉给类固醇，十二指肠烘干（10万 IU 麦芽糖变形虫素硫酸于 50 mL 生理盐水，通过导尿管每日三次烘干，倒数低浓度 3~7 天）可理运用于于多重青霉素物变形虫感染者的间歇性。多麦芽糖变形虫素仍保证着高的青霉素物叛将，但随着服类固醇增高，青霉素物叛将也随之增高，青霉素物机制是遗传物质内皮细胞的线粒体凋亡。提很低青霉素物发生导致低浓度失败的作法包含构建给类固醇浓度、给类固醇间隔和低浓度低浓度，对于含氢青霉烯酵素的白血病致病变形虫，MIC>1 mg，肌酐清除叛将多于 80 mL/min 时可考虑到牵头服类固醇。

替加环素

替加环素是甘酰氨环素类抗生素，是米诺环素的衍生物。由于替加环素很少经肿瘤消化道，因此尿类固醇浓度很低，并且更易再次出现青霉素物，不引荐不常规理运用于于泌尿系感染者。由于不足低浓度泌尿系感染者子系统性和安全性样本，改用很低浓度给类固醇（负荷浓度 200~400 mg，延续浓度每天 100~200 mg）可理运用于于青霉素物变形虫低浓度的替代解决方案。替加环素不引荐单类固醇理运用于，不常理运用于于与其他适当抗变形虫类固醇物协同的牵头低浓度必需，包含氢青霉烯、粘变形虫素或酰甘氨酸类。在心绞痛感染者里面，替加环素的理运用于与全因死亡叛将无关。

查看信源地址

编辑： 李晴